点字メニュー設置リクエスト

　店名をご記入ください。［必須項目］

　お店の住所をご記入ください。詳しい住所が分からない場合はだいたいの場所で結構です。（例:JR富山駅３階など）

　お店の電話番号を半角数字でご記入ください。

　営業時間を数字２４時間制でご記入ください。（例:10:00〜22:00）

　定休日があればご記入下さい。

　なぜそのお店に点字メニューを設置してほしいと思われたのですか？当てはまるものを全てチェックして下さい。
よく行くお店だから
みんながよく利用するお店だと思うから
おいしいと評判のお店だから
私の店に是非点字メニューを設置したいと思うから
その他

　以下の項目は公開しませんが、こちらから確認の連絡をさせていただきますので必ずご記入ください。また今後の活動の参考のためアンケートにも是非ご回答下さい。

　あなたのお名前をご記入ください。［必須項目］

　あなたのE-MAILアドレスをご記入ください。［必須項目］

　あなたについてもっとも当てはまるものを以下からお選び下さい。
視覚障碍者本人 視覚障碍関係者 飲食店店員 その他上記以外

　上記の質問の答えを選ばれた理由があれば全角４０文字以内でご記入下さい。

　他に何かございましたらご自由にお書きください。