点字メニューのある飲食店情報

　店名をご記入ください。［必須項目］

　お店の住所をご記入ください。詳しい住所が分からない場合はだいたいの場所で結構です。（例:JR富山駅３階など）

　お店の電話番号を半角数字でご記入ください。

　営業時間を数字２４時間制でご記入ください。（例:10:00〜22:00）

　定休日があればご記入下さい。

　お寄せいただく情報はどうやって入手されましたか？当てはまるものを全てチェックして下さい。
実物を見た 友人/知人から聞いた 私はその店の従業員である！！ その他

　以下の項目は公開しませんが、こちらから確認の連絡をさせていただきますので必ずご記入ください。また今後の活動の参考のためアンケートにも是非ご回答下さい。

　あなたのお名前をご記入ください。［必須項目］

　あなたのE-MAILアドレスをご記入ください。［必須項目］

　あなたについてもっとも当てはまるものを以下からお選び下さい。
視覚障碍者本人 視覚障碍関係者 飲食店店員 その他上記以外

　あなたは飲食店に点字メニューは必要だと思いますか？［必須項目］
絶対に必要 必要 あった方がよい どちらでもよい 別に必要だとは思わない なくてもよい

　上記の質問の答えを選ばれた理由があれば全角４０文字以内でご記入下さい。

　他に何かございましたらご自由にお書きください。